Reisvaccinatie

Voor alle vaccinaties en vragen betreffende uw gezondheid vóór, tijdens en ná (verre) reizen kunt u terecht bij dr Muller. 

Vul hiervoor onderstaand formulier in en maak na het versturen van dit formulier een afspraak bij dr Muller via de assistente.

Hij heeft gewerkt op de tropenafdeling van het Havenziekenhuis, gaf les aan uitgezonden militairen, adviseert reisbegeleiders naar exotische landen, heeft 13 jaar als alarmcentrale arts menig zieke toerist in het buitenland bijgestaan en evacuaties en repatriëringen georganiseerd. Daarnaast is hij zelf ook een fervent reiziger.

Wij zijn geregistreerd als erkend landelijk Gele Koorts vaccinatiecentrum.

Een reisconsult dient u apart af te rekenen en kunt u niet declareren bij uw zorgverzekering. Sommige aanvullende verzekeringen vergoeden, onder voorwaarden, reisadvies en vaccinaties. Informeer bij uw zorgverzekering naar de voorwaarden.

Een consult bij dr Muller kost 25 euro, ook als het alleen gaat om een (malaria-, hoogteziekte- of antibiotica-) recept. Dit is een niet kostendekkende bijdrage voor verplichte nascholing, inschrijving bij LCR en een up to date PC systeem reisadvisering.
Dit svp contant meenemen, want pinnen is niet mogelijk in de praktijk.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.